Inkom:	Händelsedatum:

Mottaget av:	Verksamhet:

Beskrivning av händelse:

Händelsetyp:
Klagomål Synpunkt

Anmält av:

Kunden själv	Myndighet
Anhörig/närstående	Landsting
Via ombud	Övrigt

Kön - anmälare

Kvinna	Man	Vet ej / oklart

Form för anmälan:

Besök	Telefon	Brev	E-post	Webb	Annat

Klagomålet avser:

Trygghet/Säkerhet	Bemötande	Information	Tillgänglighet
Städning/Tvätt	Personlig omvårdnad	Mat/måltid	Bemanning
Inre o yttre miljö/fordon	Övrigt

Synpunkten avser:

Förslag	Beröm

Åtgärdat:

Ej påbörjat	Delvis åtgärdat, datum	Helt åtgärdat, datum

Beskrivning av åtgärd:

Återkoppling önskas:

Ja	Nej

Kontaktuppgifter: