Sid. 1(2)

Namn	Personnummer	Datum
Kontaktperson (namn och tjänstetitel)	Reservkontaktperson (namn och tjänstetitel)
Övriga som deltagit i upprättandet av planen
Kunden har lämnat samtycke till allas deltagande ja nej

Ansvarig sjuksköterska	Ansvarig läkare
Ansvarig sjukgymnast	Ansvarig arbetsterapeut

ADL	Klarar själv	Delvis hjälp	Hel hjälp	Kommentar
Födointag
Hygien övre
Hygien nedre
Påklädning övre
Påklädning nedre
Dusch
Förflyttning
Toalettbesök
Munvård
Övrigt

Service	Klarar själv	Delvis hjälp	Hel hjälp	Kommentar
Städning
Tvätt

Färdtjänst Ledsagning vid Färdtjänst	om ja: ja nej buss taxi ja nej
Kost	normal special
Hjälp mediciner	ja nej

Hjälpmedel	Sid. 2(2)

Glasögon	ja	nej
Inkontinenshjälpmedel	ja	nej
Hörapparat	hö	vä
Tandprotes	uppe	nere
Duschstol	ja	nej
Trycksårsförebyggande hjälpmedel	madrass	övrigt:
Förflyttningshjälpmedel:
Övriga hjälpmedel:

Säkerhet

Sänggrind -
Låg säng -
Grindskydd -
Rullstolsbälte -
Höftbyxa -
Golvlarm -
Larm (beskrivning av) -

Jag önskar min dörr till lägenheten låst nattetid	Jag önskar tillsyn på natten
Ja	Ja
Nej	Nej

Aktiviteter	Må tidpunkt	Ti tidpunkt	On tidpunkt	To tidpunkt	Fr tidpunkt	Lö tidpunkt	Sö tidpunkt

Datum för uppföljning:
Underskrift kund/närstående:	Underskrift kontaktperson:

……………………………………………	…………………………………………